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制度规章 2020-03-21 21:10:10 制度规章
[摘要]安阳新农合大病保险新政策新变化让报销更规范合理据悉,今年河南省将积极建立以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度。基层医疗卫生机构可以诊治

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安阳新农合大病保险新政策

新变化让报销更规范合理

据悉,今年河南省将积极建立以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度。基层医疗卫生机构可以诊治的病种,上转不予报销或大幅降低报销比例,逐步形成转诊按规定报销、下转优惠报销、未经转诊不予报销的支付政策。根据新的政策,符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在相应级别的定点医疗机构就诊,不得越级诊疗。

对于基层医疗卫生机构诊治能力不足的病种,应出具转诊医学证明,依据相关规定向上级医疗机构转诊的,按规定标准报销。

执意要求转诊并经过医疗机构、新农合经办机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者,新农合资金逐步降低报销比例,直至不予报销,且转往市级及以上医疗机构住院发生的自付部分费用不得纳入新农合大病保险保障范围。

此外,药品“异常”使用暂停补偿除了大病保险政策外,今年新农合基本报销政策也有一些变化。为了控制医疗机构的“过度治疗”,各参合机构还将实行暂停补偿政策。

对不规范使用且用量大、费用高的目录内药品、诊疗项目及医用耗材,可在本区域内的全部或部分定点医疗机构暂停纳入新农合补偿范围,并扣除相应的补偿费用。

今年还将严禁医疗机构和医务人员留存、扣押参合人员合作医疗证,严厉查处通过虚开处方、虚造病历等手段套取资金行为。对于医院或医生及个人利用新农合非法套取资金的行为,将会依照《刑法》第二百六十六条进行处罚。诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

“二次报销”最高可达70%

新农合覆盖的是哪一类人群?简单地说,户口在农村,参加的是新农合(全称为新型农村合作医疗),主要覆盖“参合”农民。

而大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上,对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障,是基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充,又被称为“二次报销”。参合患者在享受到新农合基本报销后,个人累计费用超过起付线以上的,将分段给予“二次报销”。

随着筹资、管理和保障水平的不断提高,全市新农合大病保险报销比例也逐渐提升。自2014年10月1日,全市实行新农合大病保险政策,起付线为1.5万元,年度内补偿封顶线30万元。从今年5月20日起,新农合大病保险起付线、封顶线、保障范围不变,新农合补偿后合规自付医疗费用补偿比例将会有所提高。

参合农民“二次报销”时,1.5万元至5万元(含5万元)部分,按50%的比例给予补偿;5万元至10万元(含10万元)部分,由原来按55%的比例给予补偿调整为60%;10万元以上部分,由原来按65%的比例给予补偿调整为70%。

安阳县新农合系统

安阳县新农合系统

新农合政策

一、基本补偿范围

1、新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

2、下列医疗费用不纳入新农合基本支付范围:

(1)应当由公共卫生担负的;

(2)应当从工伤保险基金中支付的;

(3)应当由第三人负担的;

(4)因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;

(5)超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。

二、住院补偿规定

1、起付线:

(1)成人起付线为:1000元(中医院900元)

(2)十四周岁以下的儿童起付线为:500元

(3)参合人员在同年度同级别医院二次住院的,起付线降为500元

(4)安阳县、文峰区、龙安区、新区起付线执行2013年政策。成人起付线为:1500元(中医院1400元),十四周岁以下的儿童起付线为:750元,成人同年度同级别医院二次住院的,起付线降为750元

2、报销比例

以下合理费用指的是:住院总费用减去起付线减去自费费用

(1)合理费用在4000元以下的50%报销

(2)合理费用在4001至5万元之间的部分70%报销

(3)合理费用在50001至8万元之间的部分80%报销

(4)合理费用超过80001元以上的部分90%报销

安阳县、文峰区、龙安区、新区起付线执行2013年政策。

如果是非正常转诊我市各段均降低20%报销

3、实行母婴共享补偿。

筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿,出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明,以参合母亲身份享受新农合补偿,与参合母亲统一补偿标准。

4、规范跨年度住院补偿。

跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用,对住院医疗费用过高的,可分年度计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的,只计算新参合年度发生的住院医疗费,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度未参合的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度补偿标准计算补偿费用。

三、出院程序

1、住院期间,患者费用全部自理。办理出院时,患者持盖以农合联网专用章的出院证经我院新农合窗口工作人员审核,符合直补条件者,盖“直补专用章”,到住院处可直接领取报销款。

2、外伤、新生儿及外地的参合农民持住院发票、费用清单、出院证、转诊证明、医护签字后的证明患者身份的复印件、病历复印件、新农合证、身份证、户口本等回本县(区)新农合机构报销。


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